Public Health Customer Comment Form

Si desea, usted puede imprimir y enviar este formulario por correo a:
Public Information Officer
El Dorado County Public Health Department
931 Spring St.
Placerville, CA 95667
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Formulario de Comentarios del Cliente

Díganos ¿cómo estuvo nuestro servicio? Por favor tome unos minutos para completar este formulario. ¡Gracias!

Fecha de hoy:

¿Fue esta la primera vez en la cual se comunicó con el Departamento de la Salud Pública?
Sí No

¿Qué tipo de servicios recibió hoy?

¿Dónde se le rindieron los servicios? Placerville South Lake Tahoe
Otro lugar:

Para contestar las siguientes preguntas marque las cajas apropiadas—>	Sí	No	No estoy seguro(a)	N/A
¿Recibió usted los servicios que solicitó?
¿Por lo general, estuvo usted satisfecho(a) con el servicio que recibió?
¿Se le brindó el servicio sin demora innecesaria?
¿Se mostró la persona que rindió el servicio cortés y respetuoso?
Si se comunicó con nosotros por teléfono, ¿fue el personal de teléfono cortés y respetuoso?
Si nos visitó, ¿fue el personal de la recepción cortés y respetuoso?
¿Le gustaría que el Departamento de la Salud Pública proporcionara algunos otros servicios actualmente no disponibles?

Por favor aporte sus comentarios o sugerencias:

¿Hay algo que debemos saber con respecto a su familia, su cultura, o sus creencias que nos ayudaría a proveerle mejor servicio?

Tome en cuenta que: en el Departamento de la Salud Pública, usted tiene el derecho de recibir servicios de asistencia bilingüe sin ningún costo.

¿Cómo se enteró acerca del Departamento de la Salud Pública? (Por favor marque toda opción adecuada)
Una amistad o miembro de mi familia me informo de sus servicios
Fui remitido (por favor nombre la agencia, escuela, doctor, etc., que le remitió)
Encontré el número telefónico/domicilio en un directorio
(por favor nombre el directorio)
Miré o escuché un anuncio (por favor describa)
Por otros medios (por favor describa)

Normalmente, ¿cómo recibe usted información o consejos de salud?
(Por favor marque toda opción adecuada)

Familia	Amigos	Doctor/ Profesional Médico
Libros	Periódico o Revistas	Radio
Televisión	Internet	Por otros medios:

¿Usa usted el Internet regularmente?	Sí	No	¿Qué sitio cibernético visita para información de la salud?
¿Escucha usted la radio por lo regular?	Sí	No	¿Qué estación(es)?
¿Lee usted el periódico por lo regular?	Sí	No	¿Qué periódico(s)?

Comentarios o sugerencias adicionales:

Nombre (Opcional):
¿Le gustaría que alguien del Departamento de la Salud Pública se comunicara con usted?
Sí No
Si contesto que sí ¿cómo nos podemos comunicar con usted?
(ej. Tel. domicilio, correo electrónico):

Código de verificación:

Como medida de seguridad, cada pedido debe de incluir un código de verificación.

Versión hablada para las personas con impedimentos de la vista

Marque el código de verificación mostrado arriba:

GRACIAS POR COMPLETAR ESTE FORMULARIO.
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